Als sportfysiotherpeut zie ik dagelijks veel geblesseerde sporters voorbij komen. Peesklachten zijn daar een groot onderdeel van en deze worden bijna altijd veroorzaakt door overbelasting. Dat kan algehele overbelasting te zijn door een te snelle opbouw van training, maar dat kan ook een lokale overbelasting zijn doordat je bijvoorbeeld op een verkeerde manier beweegt. Dat laatste gebeurde bij mij, zo’n 2 weken geleden.

Ik ging fietsen in de regen, mijn schoenen waren nat en ik moest nog een stuk verder fietsen. Ik besloot daarom droge schoenen van mijn broertje aan te doen, zo’n 4 maten te groot. Achteraf gezien is het daar mis gegaan. Ruim anderhalf uur fietste ik met die te grote schoenen waardoor ik mijn voeten op een bepaalde manier op spanning moest houden om te zorgen dat ik er niet uit zou schieten. Ik kreeg niet direct klachten, die kwamen de volgende dag pas opzetten. In de daarop volgende week nam ik 3 dagen volledige rust. Trainen lukte niet goed en mijn werk op zich was al een overbelasting. Zondag ging ik uiteindelijk wel van start in Bilzen. Tijdens het zwemmen en fietsen had nergens last van, bij het lopen voelde ik het wel maar het was minder erg dan verwacht.  Na de wedstrijd had ik, zoals verwacht, meer pijn. De dag daarop viel het uiteindelijk weer mee en zo besloot ik afgelopen week rustig te trainen. Ik trainde maximaal 1x per dag op lage intensiteit en ging donderdag pas weer voor het eerst hardlopen. Schokbelasting stelde ik op die manier dus 4 dagen uit.

Daarmee kom ik op het eerste punt. Als je peesblessure niet heel ernstig is en zich nog in een vroeg stadium bevind, gebruik dat het volgende principe als je door wilt trainen: Pas de intensiteit en frequentie van je trainingen aan, het volume van je training zal dan mogelijk gelijk kunnen blijven. (1). Dus stel je traint voor een marathon, je doet 1x per week een lange duurtraining, 2x per week een gemiddelde training en 1x per week een intervaltraining. Je krijgt een beginnend pijntje in een pees maar wil toch door trainen want je wedstrijd komt eraan, je zou dan kunnen kiezen voor 1 duurloop in de week en 1 rustig loopje. De intensiteit verlaag je, want je haalt je intervaltraining weg en de frequentie verlaag je ook, je gaat van 4x naar 2x trainen per week.

Maar hoe weet je of je peesblessure niet ernstig is? Is een peesblessure niet altijd ernstig? Ja eigenlijk wel. Als je er namelijk niet goed mee omgaat en langdurig blijft overbelasten, kan een pees onomkeerbare schade oplopen. (2,3) Ik gebruik hierbij graag het tendinopathie continuum model van Cook. (2)

Wanneer een pees optimaal wordt belast, zal hij wennen aan die belasting (adapteren) en uiteindelijk sterker worden. Belasting voor een pees is dus belangrijk om hem sterk en gezond te houden. (4) Wanneer iemand nooit in beweging komt, wordt de pees onderbelast (stress shielded). Bij onderbelasting komt er onvoldoende rek op de pees en bijbehorende tenocyten, waardoor het eiwit kinases niet wordt geactiveerd en de pees uiteindelijk in kwaliteit zal afnemen. (5) Wanneer een onderbelaste pees plots moet gaan werken, is de kans op overbelasting groot. Maar ook ‘normale pezen’ kunnen overbelast raken. Die pees zal vervolgens (wanneer niet er niet goed wordt ingegrepen), 3 verschillende stadia doorlopen. In het volgende stuk tekst leg ik deze stadia verder uit (dit stuk schreef ik tijdens mijn master opleiding voor een paper).

Reactieve pees

Een reactieve tendinopathie ontstaat door overbelasting bij grote of snelle toename van druk- of trekbelasting, vaak na een periode van rust (off season of na blessure = stress shielded). Het gevolg is een kortdurende aanpassing (adaptatie) waardoor de pees dikker en stijver wordt. Het is een proces waarbij water in de celmatrix komt door binding van proteoglycanen. De pees heeft de potentie om terug te keren naar oorspronkelijke staat als de belasting omlaag wordt gebracht of er voldoende tijd is tussen de belasting. (2,6,7) Bij een normale peesaanpassing met een juiste hoeveelheid belasting wordt de pees steviger en zal er geen zwelling optreden. (8)

Echografie laat in deze fase een spoelvormige, verdikte pees zien. De diameter wordt vergroot maar de collagene vezels zijn intact.

Tendon dysrepair

Bij een tendon dysrepair gaat het bovenstaande proces verder. De structuur van de pees veranderd verder door afbraak van de celmatrix en splitsing van het collageen. (2) Mogelijk treed er ook een toename van vascularisatie op met bijbehorende neurale ingroei. (9) In dit stadium wordt zwelling gezien en is er pijn en stijfheid aanwezig op een specifieke plaats. In deze fase is nog wel een vorm van omkeerbaarheid mogelijk wanneer een balans wordt gevonden tussen belasting en belastbaarheid en oefeningen worden uitgevoerd om de matrix structuur te stimuleren. (10)

Echografie in dit stadium laat een toename van gedesorganiseerde matrix en collageen zien. Fascicles kunnen onderbroken zijn met echoarme zones. Doppler techniek laat mogelijk een verhoogde vascularisatie zien. (2)

Degeneratieve pees

In deze fase vind meer progressie plaats van matrix en cel verstoring (11) met gebieden van cel dood als gevolg (12). Er is nog weinig collageen aanwezig en de capaciteit om terug te keren naar oorspronkelijke staat wordt kleiner. (2) Bij een langere periode van blijvende overbelasting kan de volledige pees degeneratief worden en uiteindelijk ruptureren. Zo vond Kannus bij 97% (n=891) van de spontane peesrupturen al aanwezige degeneratieve verschijnselen. (13)

Op echografie beelden is omvangrijke vasculaire verandering en aangetaste matrix te zien. Dit zorgt voor grote echo arme zones met weinige collagene fascicles. (2)

Er zijn variaties op deze fasen mogelijk. Zo kan een pees die bijvoorbeeld deels degeneratief is mogelijk daarbovenop ook reactieve symptomen krijgen. Dit fenomeen is te zien in onderstaand plaatje, maar voor deze blog ga ik daar verder niet dieper op in. (14)

Ik hoop dat je hiermee wat inzicht hebt gekregen in de verschillende fasen van peesletsel. Weet je niet in welk stadium je bevind, ga dan langs bij een fysiotherapeut. Aan de hand van je verhaal en eventueel echografie kan hij een preciezere diagnose stellen. Let op, echografie is niet altijd leidend en mogelijk gaan je klachten over door de juiste behandeling, maar blijven de echografische beelden hetzelfde. De mate van klachten staan niet altijd direct in relatie staat tot de structuur van de pees. (1)

Zelf bevind ik me duidelijk in stadium 1 op dit moment. Mijn pees is gezwollen en pijnlijk bij inspanning maar na een tijdje rust gaat het weer weg. Mijn overbelastingsmechanisme, de te grote schoenen, ben ik duidelijk kwijt. Ik fiets weer braaf met mijn eigen schoenen. Aangezien mijn pees op dit moment wel wat minder kan hebben, pas ik goed op met trainen zodat hij zeker niet verder overbelast wordt. Verder zijn er nog tal van andere mogelijkheden. Het volgende stukje komt weer uit een paper van mijn masterstudie en gaat wat dieper in op de behandeling van peesklachten voor sporters.

Basis behandelprotocol (1)

Gestart wordt met isometrisch trainen, welke zorgt voor pijn vermindering voor de daarop volgende uren. (15,16) Dit gebeurt 3 keer per dag, 5 series van 45 seconden met 2 minuten pauze met een intensiteit tot aan 70% van de maximale isometrische contractie. (15,17,18) De belasting moet hoog zijn maar te grote spiervermoeidheid moet vermeden worden (geen spiertrillingen). Het toevoegen van externe stimuli als stopwatch of apps kunnen ervoor zorgen dat oefeningen beter worden uitgevoerd en zullen dus gebruikt moeten worden. (16,19) Deze oefeningen moeten gedaan worden in de binnenste of midden range om te voorkomen dat er te veel compressie van de pees komt op onderliggende botstructuren. (15)

Dagelijks zal de patiënt een test uitvoeren om pijn op die dag te bepalen (iedere dag op hetzelfde moment) en te kijken hoe de reactie is op de oefeningen/belasting van die dag. (15) Hierbij wordt pijn gemeten op een schaal van 0 tot 10 NPRS.

Blijft de pijn op de volgende dag gelijk of wordt deze minder? Bouw rustig de tijd op tot 60 seconden isometrisch. Als de pijn 2 tot 3 dagen gelijk blijft of minder wordt, en onder een NPS 4 is, kan de belasting worden opgevoerd met isotone training. Wordt de pijn meer gedurende 2 dagen, verlaag dan het aantal seconden dat de isometrische contractie moet worden vastgehouden.

Daarna zal langzame, isotone training worden toegevoegd. 4 sets van 6-8 herhalingen (4 sec. concentrisch – 4 sec. excentrisch) worden 1x per dag uitgevoerd, om de dag. 30 seconden rust tussen de sets. Verhoog het gewicht per set (2kg-4kg-6kg-12kg). Op de andere dag blijft de isometrische training staan.

Blijft de pijn de volgende dag gelijk of wordt deze minder? Verhoog de belasting dan iedere 2 -3 dagen wanneer de pijn onder NPS 4 is en voor 2-3 dagen gelijk blijft of zakt. Wordt de pijn meer, verlaag dan de belasting weer.

Wanneer de basiskracht op orde is kan worden gestart met functionele krachtoefeningen.

Blijft de pijn de volgende dag gelijk of wordt deze minder? Verhoog dan de snelheid van de functionele oefeningen om de power te verhogen elke 2-3 dagen wanneer pijn onder een NPS 4 blijft. Wordt de pijn erger verlaag dan de snelheid.

Als laatste wordt gestart met snelle dynamische oefeningen. 3 sets van explosieve kracht (snelle excentrisch en snelle concentrische fase) met 6-8 herhalingen. 2 minuten rust tussen de oefeningen. Bijvoorbeeld sprongvormen, versnellingen in verschillende richtingen en sport specifieke oefeningen (20) 1x per dag, iedere 3 dagen. Hierdoor is het schema dan 1 dag snel dynamisch, 1 dag langzaam dynamisch (isotonisch) en 1 dag isometrisch etc.

Blijft de pijn de volgende dag gelijk of wordt deze minder? Verhoog het aantal snelle dynamische oefeningen dan iedere 5-6 dagen. Wordt de pijn meer, verlaag dan het aantal oefeningen. De isometrische en isotonische oefeningen blijven gelijk.

 

Wat doe ik op dit moment om mijn blessure te behandelen? Als eerste heb ik dus mijn belasting aangepast, daarnaast ben ik vrijwel direct begonnen met het slikken van ontstekingsremmers. Hoewel het hele model niet rust op een inflammatoir proces, kan ontstekingsremmende medicatie in fase 1 de klachten mogelijk verminderen. (21) Verder draag ik op dit moment alleen schoeisel dat laag zit, zodat de pees op mijn voet niet te veel onder compressie komt te staan. Dagelijks evalueer ik mijn klachten, hoeveel pijn is het bij het opstaan, is dat een reactie op wat ik de dag ervoor heb gedaan? Zo ja dan doe ik het weer wat rustiger die dag. Is er geen pijn dan doe ik een rustige training. Krijg ik tijdens die training pijn die groter is dan 4 op een schaal van 10, dan stop ik er mee. Voel ik heel licht wat (2/10) dan maak ik de training rustig af. Op deze manier zal de pees de tijd krijgen om verder te herstellen zonder dat hij overbelast wordt en ik mijn conditie toch kan behouden.

Ik hoop dat deze blog je wat verheldering heeft gegeven. Mocht je nog vragen hebben, stel ze dan gerust in de comments of via instagram. Twijfel je, ga dan zeker langs bij een fysiotherapeut om je klachten verder te bespreken en te kijken of er nog andere factoren meespelen die je herstel belemmeren.

Literatuur:

1. Mascaró A, Cos MÀ, Morral A, Roig A, Purdam C, Cook J. Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy. Apunt Med l’Esport. 2018 Jan 1;53(197):19–27. 
2. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009 Jun 1;43(6):409–16.
3. Fu S-C, Rolf C, Cheuk Y-C, Lui PP, Chan K-M. Deciphering the pathogenesis of tendinopathy: a three-stages process. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2010 Dec 13;2(1):30.
4. Benjamin M. Tendons are dynamic structures that respond to changes in exercise levels. Scand J Med Sci Sports. 2002 Apr;12(2):63–4
5. Arnoczky SP, Tian T, Lavagnino M, Gardner K, Schuler P, Morse P. Activation of stress-activated protein kinases (SAPK) in tendon cells following cyclic strain: the effects of strain frequency, strain magnitude, and cytosolic calcium. J Orthop Res. 2002 Sep;20(5):947–52.
6. Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Visentini PJ, Fehrmann MW, Harcourt PR, et al. Patellar tendon ultrasonography and jumper’s knee in female basketball players: a longitudinal study. Clin J Sport Med. 1997 Jul;7(3):199–206.
7. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Prospective imaging study of asymptomatic patellar tendinopathy in elite junior basketball players. J Ultrasound Med. 2000 Jul;19(7):473–9
8. Magnusson SP, Narici M V., Maganaris CN, Kjaer M. Human tendon behaviour and adaptation, in vivo. J Physio. 2008 Jan 1;586(1):71–81.
9. Danielson P, Alfredson H, Forsgren S. Distribution of general (PGP 9.5) and sensory (substance P/CGRP) innervations in the human patellar tendon. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2006 Feb 28;14(2):125–32.
10. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004 Feb 1;38(1):8–11; discussion 11.
11. Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am. 1999 Feb;81(2):259–78.
12. Lian Ø, Scott A, Engebretsen L, Bahr R, Duronio V, Khan K. Excessive Apoptosis in Patellar Tendinopathy in Athletes. Am J Sports Med. 2007 Apr;35(4):605–11.
13. Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991 Dec;73(10):1507–25.
14. Cook JL, Rio E, Purdam CR, et al. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? British Journal of Sports Medicine 2016;50:1187-1191.
15. Cook JL, Purdam CR. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med. 2014 Apr 1;48(7):506–9.
16. van Ark M, Cook JL, Docking SI, Zwerver J, Gaida JE, van den Akker-Scheek I, et al. Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in-season? A randomised clinical trial. J Sci Med Sport. 2016 Sep;19(9):702–6.
17. Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015 Oct;49(19):1277–83.
18. Rio E, van Ark M, Docking S, Moseley GL, Kidgell D, Gaida JE, et al. Isometric Contractions Are More Analgesic Than Isotonic Contractions for Patellar Tendon Pain. Clin J Sport Med. 2017 May;27(3):253–9.
19. Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C, et al. Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. Br J Sports Med. 2016 Feb;50(4):209–15.
20. Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper’s knee). J Physiother. 2014 Sep 1;60(3):122–9.
21. Bittermann A, Gao S, Rezvani S, et al. Oral Ibuprofen Interferes with Cellular Healing Responses in a Murine Model of Achilles Tendinopathy. J Musculoskelet Disord Treat. 2018;4(2):049.